ระบบลงทะเบียนเปลี่ยนแปลงหน่วยบริการประจำสิทธิหลักประกันสุขภาพ

กรุณากรอกข้อมูลของท่านให้ถูกต้องและครบถ้วน


** ลายเซ็น ต้องเป็นลายมือเท่านั้น (ขนาดรูปไม่เกิน 2mb.) **


** สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ต้องเซ็นสำเนาถูกต้องกับลายเซ็นให้ครบถ้วนตามตัวอย่าง (ขนาดรูปไม่เกิน 2mb.) **