ระบบลงทะเบียนเปลี่ยนแปลงหน่วยบริการประจำสิทธิหลักประกันสุขภาพ กรุณากรอกข้อมูลของท่านให้ถูกต้องและครบถ้วน ชื่อ-นามสกุล นาย นาง นางสาว เลขบัตรประจำตัวประชาชน รหัสนักศึกษา คณะ ---------- เลือก ---------- คณะมนุษยศาสตร์และสังคมศาสตร์ คณะวิทยาการจัดการ คณะครุศาสตร์ คณะวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี คณะเทคโนโลยีการเกษตร คณะวิทยาลัยนานาชาติ วัน/เดือน/ปี ที่เกิด -----ไม่ทราบวันที่เกิด----- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -----ไม่ทราบเดือนเกิด----- มกราคม กุมภาพันธ์ มีนาคม เมษายน พฤษภาคม มิถุนายน กรกฎาคม สิงหาคม กันยายน ตุลาคม พฤษจิกายน ธันวาคม -----ปี พ.ศ.----- 2567 2566 2565 2564 2563 2562 2561 2560 2559 2558 2557 2556 2555 2554 2553 2552 2551 2550 2549 2548 2547 2546 2545 2544 2543 2542 2541 2540 2539 2538 2537 2536 2535 2534 2533 2532 2531 2530 2529 2528 2527 2526 2525 2524 2523 2522 2521 2520 2519 2518 2517 2516 2515 2514 2513 2512 2511 2510 2509 2508 2507 2506 2505 2504 2503 2502 2501 2500 2499 2498 2497 2496 2495 2494 2493 2492 2491 2490 2489 2488 อาชีพ ติดต่อ ** ลายเซ็น ต้องเป็นลายมือเท่านั้น (ขนาดรูปไม่เกิน 2mb.) ** อัพโหลด ลายเซ็น เลือกไฟล์ ... ตัวอย่างลายเซ็น ** สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ต้องเซ็นสำเนาถูกต้องกับลายเซ็นให้ครบถ้วนตามตัวอย่าง (ขนาดรูปไม่เกิน 2mb.) ** อัพโหลด สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน เลือกไฟล์ ... ตัวอย่างสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน พร้อมเซ็นสำเนาถูกต้อง ข้าพเจ้าตกลงยินยอมให้มหาวิทยาลัยราชภัฏเชียงใหม่และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องของมหาวิทยาลัยฯ เปิดเผยข้อมูลส่วนตัวของข้าพเจ้าให้แก่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือให้ส่งข่าวประชาสัมพันธ์ด้านสุขภาพ อาทิ เรื่องสิทธิหลักประกันสุขภาพฯ การรักษาและการส่งเสริมป้องกันโรค การดูแลสุขภาพ การติดตามผลการรักษาต่อเนื่องฯ ผ่านช่องทางการรับข่าวสารของข้าพเจ้า เช่น โทรศัพท์มือถือ ที่อยู่ อีเมล ตามที่ระบุในแบบคำร้องลงทะเบียนเพื่อเป็นประโยชน์เกี่ยวกับสุขภาพของข้าพเจ้า ลงทะเบียน